2024년 여름방학 쏙쏙캠프 수혜 교육기관 신청서

*대   상

□ 초등 저학년    □ 초등 고학년    □ 중학교    □ 고등학교

※ 기관 상황에 따라 중복선택 가능(파란식 글씨는 제출시 삭제)

*기관명

*기관 구분

□ 늘봄학교   □ 특수학교   □ 도서벽지학교   □ 교육복지우선지원학교
□ 일반학교   □ 지역아동센터   □ 기타(     )

*학교(기관) 주소

*소속 시·도

(17개 시도 선택형)

*세부지역

(예: 강원 평창시, 충남 청양군)

(주소)

*담당자 정보

*성명

*연락처

내선(선택):

휴대폰:

*이메일

사전 매칭 동아리

사전 협의된 동아리가 있는 경우 ‘동아리명’ 작성

매칭 동아리도 신청서 작성 필수

*프로

그램

분야

*1순위

□ 수학·과학     □ SW·AI     □ 인문·사회    □ 문화·예술·체육

□ 보건·환경     □ 기타(진로체험 등)

2순위

□ 수학·과학     □ SW·AI     □ 인문·사회    □ 문화·예술·체육

□ 보건·환경     □ 기타(진로체험 등)

3순위

□ 수학·과학     □ SW·AI     □ 인문·사회    □ 문화·예술·체육

□ 보건·환경     □ 기타(진로체험 등)

*희망 기간

□ 7.22.~7.27  □ 7.29.~8.3  □ 8.5.~8.10  □ 8.12.~8.17

※ 중복체크 가능

*희망 요일

□ 월     □ 화     □ 수     □ 목     □ 금     □ 토

※ 가능한 요일 중복 선택

*예상 수혜인원

*개인정보 수집 및 이용 동의

1. 한국과학창의재단은 2024년 대학생 교육기부 프로그램의 기획·운영(신청, 매칭, 공지 등)을 위해 개인정보를 수집합니다.

2. 개인정보 수집항목

- 필수 : 담당자 성명, 이메일, 휴대폰 연락처

- 선택 : 담당자 내선 연락처

3. 개인정보 이용목적

- 2024년 여름방학 대학생 교육기부 프로그램 활동 신청 및 관련 안내

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 위 이용목적 완료 후 3년

- 미선정자(미매칭)에 한하여 3개월 내 파기

5. 동의거부권

- 위의 개인정보 필수 항목의 개인정보 수집 및 이용 동의 거부 시 대학생 교육기부 프로그램 「쏙쏙캠프」 참여신청에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

필수항목	동의

미동의

선택항목	동의

미동의

신청자:      (인 또는 서명)

* 서명 스캔 또는 사진으로 제출

* 파란색 글씨는 제출시 삭제

※ *은 필수 입력사항입니다.

신청서 접수 링크: https://survey.kofac.re.kr/surv/viewSurveyInfo.do?surveyNo=2024-S403